چه کسانی رایگان بیمه می‌شوند؟

به گزارش بنکر (Banker)، دکتر حنان حاجی محمودی، مدیر کل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت، جزئیات طرح بیمه همگانی این سازمان را که اجرای آن با طرح دارویار وزارت بهداشت مصادف شده است، تشریح کرد.

در هفته‌های اخیر وزارت بهداشت اجرای طرح «دارویار» را برای اصلاح سیاست‌های دولت در حوزه تخصیص ارز دارو آغاز کرده است. آن طور که مسئولان این وزارتخانه اعلام کرده اند، با اجرای طرح دارویار، قیمت دارو به صورت آزاد بیشتر خواهد شد؛ اما، چون پوشش بیمه‌ای دارو‌ها افزایش خواهد یافت، عملا هزینه پرداختی از جیب مردم برای خرید دارو بیشتر نمی‌شود. همچنین دولت ۱۱۹ قلم داروی خارج از نسخه را نیز بیمه خواهد کرد تا اجرای طرح جدید وزارت بهداشت فشاری از نظر هزینه دارو روی مردم وارد نکند.

در این میان سوال مهمی که پیش می‌آید این است که تکلیف افراد فاقد بیمه چیست و آیا آن‌ها ناچار خواهند بود که هزینه بیشتری را برای دارو‌های مورد نیاز خود پرداخت کنند؟ وزارت بهداشت برای حل این مسئله و البته در جهت کاهش هزینه‌های درمانی برای اقشار کم درآمد، در ماه‌های اردیبهشت و خرداد امسال با همکاری سازمان بیمه سلامت ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از کسانی را که از نظر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، جزء سه دهک پایین جامعه هستند و بیمه نداشتند، تحت پوشش بیمه همگانی یا همان بیمه رایگان قرار داد.

در عین حال آن طور که اخیرا بهرام عین اللهی، وزیر بهداشت گفته است با وجود پوشش بیمه‌ای این تعداد از ایرانیان فاقد بیمه پیش از اجرای طرح دارویار، هنوز یک میلیون و ۶۰۰ هزار ایرانی فاقد بیمه هستند. البته عین اللهی تاکید کرده است که از آغاز اجرای طرح دارویار یعنی ۲۳ تیر ۱۴۰۱ تا سه ماه بعد از آن، این یک میلیون و ۶۰۰ هزار ایرانی نیز به شرط داشتن کارت ملی عملا بیمه خواهند بود و به این افراد سه ماهه فرصت داده شده است تا بیمه خود را پایدار کنند.

بهره‌مند شدن ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار ایرانی از بیمه رایگان

در این میان با وجود توضیحات مسئولان وزارت بهداشت درباره طرح‌های دارویار و بیمه همگانی، هنوز سه سوال مهم برای افکار عمومی باقی مانده است. اولا آیا بیمه رایگان برای ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفری که پیش از اجرای طرح دارویار بیمه شده بودند نیز مانند یک میلیون و ۶۰۰ هزار ایرانی که هنوز بدون بیمه هستند، فقط تا سه ماه برقرار خواهد بود؟ ثانیا نحوه پایدار کردن بیمه سه ماهه رایگان برای افراد بدون بیمه چیست و هزینه آن چقدر است؟ ثالثا آیا بیمه رایگان فقط مربوط به خرید دارو است یا هزینه‌های دیگر را هم پوشش می‌دهد؟ این سوالات را از دکتر حنان حاجی محمودی، مدیر کل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت پرسیدیم.

حاجی محمودی گفت: در ماه‌های اردیبهشت و خرداد حدود ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از ایرانیان فاقد بیمه که جزء سه دهک پایین جامعه هستند، به صورت رایگان توسط سازمان بیمه سلامت بیمه شدند. بیمه رایگان این افراد به مدت یک سال برقرار خواهد بود و همین حالا بیمه این افراد تا یک سال بعد از تاریخ شروع بیمه آن‌ها پایدار است و آن‌ها نیازی به پایدار کردن مجدد بیمه خود با اجرای طرح دارویار ندارند.

وی افزود: کسانی اکنون باید بیمه خود را پایدار کنند که هنوز بدون بیمه هستند و در ماه‌های قبل نیز جزء ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار ایرانی تحت پوشش بیمه رایگان قرار نگرفتند. این افراد از روز ۲۳ تیر تا سه ماه به صورت رایگان بیمه هستند و در این مدت فرصت دارند که برای پایدار کردن بیمه خود، به سامانه شهروندی بیمه سلامت (لینک) یا دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند. تا زمانی هم که نتیجه ارزیابی وسع این یک میلیون و ۶۰۰ هزار ایرانی بدون بیمه مشخص شود، این افراد به مدت سه ماه به صورت رایگان بیمه خواهند بود.

نحوه اعتراض به دهک بندی در طرح بیمه همگانی

حاجی محمودی در بخش دیگری از اظهارات خود گفت: افرادی که در ماه‌های اردیبهشت و خرداد تحت پوشش بیمه رایگان قرار نگرفتند و پیش از آن هم بیمه نداشتند، احتمالا جزء سه دهک پایین جامعه نیستند. بنابر این بعد از پایان مهلت سه ماهه، دیگر بیمه رایگان به این افراد تعلق نمی‌گیرد؛ مگر این که آن‌ها در طرح بیمه رایگان سازمان بیمه سلامت که ماه‌های قبل اجرا شد، جا مانده باشند. اگر این اتفاق افتاده باشد و این افراد بتوانند ثابت کنند که جزء سه دهک پایین جامعه هستند، آن‌ها هم به مدت یک سال به صورت رایگان بیمه خواهند شد.

این مقام مسئول در سازمان بیمه سلامت ادامه داد: افراد بدون بیمه‌ای که احساس می‌کنند جزء سه دهک پایین جامعه هستند، اما در طرح بیمه رایگان ماه‌های اردیبهشت و خرداد بیمه نشده اند، می‌توانند برای تعیین وسع خود به سامانه اعتراض به دهک بندی وزارت کار مراجعه کنند؛ اما سایر افرادی که در این فرصت سه ماهه برای پایدار کردن بیمه خود به سامانه شهروندی بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان دولت مراجعه می‌کنند، ولی اعتراضی به دهک بندی خود ندارند، نیازی نیست به به سامانه وزارت کار مراجعه کنند.

وی در ادامه تاکید کرد: تعیین دهک بندی افراد بدون بیمه بر عهده وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است و برای مشخص شدن فرآیند دهک یک فرد یا خانوار، دقیقا همان فرآیندی طی می‌شود که برای تعیین دهک بندی یارانه‌ها تعریف شده است. سازمان بیمه سلامت نیز در طرح بیمه همگانی درباره دریافت حق بیمه یا تخصیص بیمه رایگان به افراد مختلف، مطابق اطلاعات ارائه شده توسط وزارت رفاه عمل می‌کند.

حق بیمه افراد در طرح بیمه همگانی چقدر است؟

حاجی محمودی درباره میزان حق بیمه تعیین شده در طرح بیمه همگانی افراد بدون بیمه توضیح داد: همان طور که گفته شد، تا کنون ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار ایرانی بدون بیمه که جزء سه دهک پایین جامعه بوده اند، تا یک سال به صورت رایگان بیمه شده اند و نیازی به پرداخت حق بیمه ندارند. یک میلیون و ۶۰۰ هزار ایرانی باقی مانده بدون بیمه نیز اگر بتوانند ثابت کنند که جزء سه دهک پایین جامعه هستند، برای پایدار کردن بیمه خود نیازی به پرداخت حق بیمه ندارند؛ اما سایر افراد فاقد بیمه که در طرح بیمه همگانی بیمه شده اند، باید حق بیمه خود را بپردازند.

مدیرکل بیمه گری و درآمد بیمه سلامت ادامه داد: در طرح بیمه همگانی، افرادی بدون بیمه‌ای که جزء سه دهک پایین جامعه نیستند، بسته به دهکی که وزارت رفاه برایشان تعریف می‌کند، حق بیمه خواهند داد. به نحوی که افراد متعلق به دهک چهار باید ۱۰ درصد، افراد متعلق به دهک‌های پنج و شش باید ۲۵ درصد، افراد متعلق به دهک‌های هفت و هشت باید ۵۰ درصد و افراد متعلق به دهک‌های نه و ده باید ۱۰۰ درصد حق بیمه خود را بپردازند تا به مدت یک سال بیمه شوند. حق بیمه هر فرد نیز ماهیانه ۹۲ هزار تومان است.

وی در ادامه تاکید کرد: تمام افرادی که در ماه‌های اردیبهشت و خرداد به صورت رایگان بیمه شده اند یا بعد از اجرای طرح دارویار تحت پوشش بیمه همگانی قرار می‌گیرند، از تاریخ شروع بیمه خود به مدت یک سال بیمه خواهند بود. بعد از یک سال نیز این افراد می‌توانند برای تمدید بیمه خود به سامانه شهروندی بیمه سلامت (لینک) یا دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند. در تمام این فرآیند هم دهک بندی افراد برای تعیین میزان حق بیمه پرداختی توسط وزارت رفاه انجام می‌شود.

درخواست بیمه سلامت برای لغو مقررات ارزیابی وسع

حاجی محمودی با بیان این که سازمان بیمه سلامت خواستار لغو مقررات مربوط به ارزیابی وسع شده است، عنوان کرد: تعیین دهک بندی افراد در طرح بیمه همگانی بر مبنای آئین نامه ارزیابی وسع انجام می‌شود، ولی سازمان بیمه سلامت از دولت درخواست کرده است که با توجه به شرایط دشوار اقتصادی موجود، این آئین نامه لغو شود؛ زیرا سازمان بیمه سلامت در این صورت می‌تواند تمام افراد بدون بیمه را مانند دوران اوج گیری کرونا به صورت رایگان بیمه کند.

این مقام مسئول در سازمان بیمه سلامت ادامه داد: در صورتی که مقررات ارزیابی وسع لغو نشود، تمام افراد تحت پوشش بیمه همگانی برای تعیین میزان حق بیمه پرداختی جهت تمدید بیمه سالانه خود، سال به سال از طرف وزارت رفاه مشمول ارزیابی وسع خواهند شد. هر زمانی هم که یک فرد خانواده جدیدی تشکیل می‌دهد یا به دلایل مختلف دهک اقتصادی او تغییر می‌کند، مجددا باید در سامانه دهک بندی وزارت رفاه ارزیابی شود.

وی در ادامه تاکید کرد: در طرح بیمه همگانی، تمام اقدامات مربوط به پایدار کردن بیمه، تمدید بیمه سالانه و پرداخت حق بیمه در سامانه شهروندی بیمه سلامت (لینک) انجام می‌شود و ارزیابی وسع تمام بیمه شدگان هم مطابق اطلاعات ارائه شده وزارت رفاه، در همین سامانه انجام می‌شود؛ بنابراین نیازی نیست که افراد برای ارزیابی وسع به صورت جداگانه به سامانه‌های وزارت رفاه مراجعه کنند؛ مگر این که به دهک بندی خود اعتراض داشته باشند.

مزایای طرح بیمه همگانی

حاجی محمودی در بخش پایانی اظهاراتش درباره مهمترین مزایای طرح بیمه همگانی گفت: در طرح بیمه همگانی، ۷ میلیون ایرانی فاقد بیمه تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند، به نحوی که حق بیمه حداقل ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از آن‌ها رایگان است. همچنین با وجود این که اجرای طرح بیمه همگانی با طرح دارویار مصادف شده است، اما بیمه همگانی فقط مربوط به خرید دارو نیست، بلکه افراد تحت پوشش این طرح می‌توانند از تمام خدمات بهداشتی و درمانی مربوط به مراجعات سرپایی و بستری بخش دولتی نیز با در نظر گرفتن فرانشیز‌های سازمان بیمه سلامت استفاده کنند.

وی در پایان تصریح کرد: اگر برای افراد تحت پوشش طرح بیمه همگانی پزشک خانواده تعیین شود، بیمه شدگان مربوط به این طرح می‌توانند در صورت تشخیص و ارجاع پزشک خانواده خود، از خدمات بهداشتی و درمانی مربوط به طرح بیمه همگانی در بخش خصوصی نیز بهره‌مند شوند. البته فرانشیز‌های تعریف شده برای بخش خصوصی با بخش دولتی متفاوت است.